第一条 为进一步完善基本医疗保险诚信体系建设，维护基本医疗保险运行秩序和基金安全，规范医疗保险服务医生诊疗服务行为，根据深化医药卫生体制改革的要求，结合我市医保经办管理的实际，制定本办法。

第二条  本办法适用于我市市区范围医疗保险定点医疗机构内具有执业医师或执业助理医师资格，在定点医疗机构注册、执业并提供医疗保险诊疗服务的医生。

第三条 本办法所指医疗保险包含职工基本医疗保险、居民基本医疗保险、离休人员医疗统筹和工伤保险、生育保险等。

第四条 医疗保险服务医生诚信管理采取诚信计分方式，基础诚信分值为100分。根据医疗保险经办管理要求和医生的服务行为，对医生基础诚信分值进行加减，在诚信分值到达一定标准时，实施相应的奖励或者处罚。诚信分值每两年为一个记分周期，两年内加分和减分累计计算，两年后重新计算。

第五条 计分规则

（一）符合下列情形的，按规定加记诚信分值：

1、年度内个人医保平均门诊处方金额低于本人同诊疗科室上年度平均处方额且未发现有分解处方行为的，每低一个百分点可加2分（转岗或转科的不计分）。

2、年度内经治医保住院病人平均住院医疗费用低于本人同病区平均住院医疗费用且未发现有分解住院行为的，每低一个百分点可加2分（转病区的不计分）。

3、年度内医保住院病人个人负担率低于本院同病区个人负担考核率的，每低一个百分点可加2分。

4、计分周期内在专业期刊或报刊上发表有关于医疗保险管理服务内容论文的，每发表一篇可加1至4分，在市级专业报刊或杂志上发表1篇加1分，在省级专业报刊或杂志上发表1篇加2分，在国家级专业报刊或杂志上发表1篇加3分，在核心或统计源期刊等同级或以上期刊上发表1篇加4分。

（二）符合下列情形的，按规定减记诚信分值：

1、不遵守医疗保险政策及管理规定提供医疗保险服务被投诉的，或推诿拒收参保病人的，每查实一次减记2分；以上行为造成参保人员利益受损或基金流失的，再减记2分；

2、不按规范书写参保人员处方、门诊病历、住院病历等诊疗记录的，查实一次减记2分，不如实记载就医和外伤原因的，查实一次减记3分；以上行为造成基金流失的，再减记2分

3、未正确核对参保人员身份，造成冒名就医的，经查实后，每次减记5分；

4、未遵循合理用药、合理检查和合理治疗原则的，经查实后，每次减记5分；

5、因医生本人原因分解住院、低标准收治和符合出院指征却不办理出院手续等情形的，每查实一次扣减5分；

6、将按规定可在本院结算并享受医疗保险待遇的药品、材料和诊疗项目让参保人员自费的，经查实后，每次减记15分；

7、套用医保项目提供非医保服务的，经查实后，每次减记20分。

（三）符合下列情形或违反《中华人民共和国执业医师法》第三十七条有关规定的，诚信分值减记至0分。

1、为参保人员提供虚假证明材料的；

2、编造和伪造诊疗记录的；

3、办理空挂床位和虚假住院的；

4、合伙或串通其它医疗机构或参保个人骗取和套用医保基金的；

5、将自己处方权限借他人违规使用的；

6、被卫生行政部门取消处方权限或执业资格的；

7、其他严重违反医疗保险政策的行为。

第六条 计分管理

（一）评分周期内累计诚信分值超过基础分值的，可参与诚信医生评比，对其中表现突出的授予无锡市医疗保险服务诚信医生称号。医生诚信管理结果作为医疗机构年度考核和诚信等级评定的重要依据之一。

（二）评分周期内累计诚信分值低于80分（含80分）的，由医保经办机构对其约谈告诫，并通知其所在医疗机构；评分周期内累计诚信分值低于70分（含70分），暂停其医保处方结算一个月，并通报其所在医疗机构；评分周期内累计诚信分值低于60分（含60分），视情节轻重，暂停其医保处方结算三至六个月，并在全行业予以通报。诚信分值减记至0分的，暂停其医保处方结算一年，并在全行业予以通报；违反《中华人民共和国执业医师法》第三十七条有关规定的,建议卫生行政部门予以处罚；涉嫌违法的，移交司法机关处理。

（三）一个评分周期期满，累计诚信分值高于70分（含70分）的医生恢复其基础诚信分值；累计诚信分值低于70分（含0分）的医生，待暂停医保结算期限结束后，由本人提交整改报告，参加社保经办机构组织的教育培训并考核合格后，方可恢复其基础诚信分值；被卫生行政部门取消处方权的医生，需重新取得处方权后，方能参加社保经办机构组织的教育培训。

第七条 定点医院20%以上（含20%）的医生被暂停或取消医保处方结算的，年度考核为不合格，30%以上（含30%）的医生被暂停或取消医保处方结算的，暂停定点资格；定点社会门诊部内有2名或25%以上（含25%）的医生被暂停或取消医保处方结算的，年度考核为不合格，3名或50%以上（含50%）的医生被暂停或取消医保处方结算的，暂停定点资格。被暂停定点资格的医疗机构，应限期整改，整改不到位的，建议市人力资源和社会保障行政部门取消其医疗保险定点资格。

第八条   各定点医疗机构应配合医生诚信管理工作，完善医生基本信息，及时向社保经办机构上报医生基本信息及增减变更情况；定点医疗机构要加强医生的医疗业务和医疗保险政策法规培训，建立医生诚信情况的监督机制，建立医生诚信管理与医生日常管理、考核、晋升和职称评定等相挂钩的机制，营造基本医疗保险诚信自律的良好氛围。

第九条 诚信医生评比办法和细则另行制定。

第十条 本办法自颁布之日起执行。

二〇一三年四月八日